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胸壁结核病历模版

姓名：XXX性别：X年龄：XX岁民族：XX族职业：XX籍贯：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号联系方式：XXXXXXXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日XX时记录日期：XXXX年XX月XX日XX时病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：发现[左/右]胸壁[部位：胸骨旁/腋前线/胸后壁]无痛性肿块XX月，肿块破溃流脓XX周，伴午后低热、盗汗XX月

现病史：

患者于XX月前无明显诱因发现[具体定位]胸壁出现一约花生米大小无痛性肿块，局部皮肤无发红、发热，无咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷，无咯血、呼吸困难，无明显低热、盗汗，未予特殊重视，肿块逐渐增大；至入院前XX月开始出现午后低热，体温波动于37.2℃-38.0℃之间，夜间盗汗明显，睡醒后常发现颈背部皮肤多汗浸湿衣物，伴全身乏力、纳差，进食量较前下降约1/4，活动后易感心累，体重近XX月下降约4.5kg。XX周前肿块表面皮肤破溃，有灰白色稀薄脓性液体流出，自行予碘伏消毒、口服抗生素（具体不详）治疗后破溃无愈合，流脓症状反复，遂于XXXX年XX月XX日至当地医院就诊，行胸部彩超提示“胸壁低回声包块，内伴液性暗区”，诊断为“胸壁脓肿”行切开引流术，术后每日换药仍有大量干酪样脓性分泌物渗出，切口经久不愈，为求进一步诊治来我院门诊，门诊结合病史及影像学检查，以“胸壁结核”收入我科。（未破溃者修