慢性病高危人群干预（最新版）.docxVIP

慢性病高危人群干预（最新版）

本干预工作规范严格依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、《中国慢性病防治中长期规划（2017-2025年）》、GB/T30773-2014《慢性病综合防控示范区管理规范》、《健康中国行动（2019-2030年）》相关要求制定，适用于所有基层医疗卫生机构开展18岁以上常住居民慢性病高危人群全流程干预工作，所有操作流程、指标要求、责任条款均为强制执行标准。

第一章干预工作总体目标

一、阶段性工作指标

1.短期工作指标

自干预工作启动之日起12个月内，辖区慢性病高危人群建档率不低于90%，干预依从率不低于75%，高危人群血压、血糖、血脂边缘异常指标转归率不低于30%，居民对慢性病高危防控知识的知晓率不低于70%。所有指标每季度统计1次，连续2个季度未达标的属地机构需提交书面整改报告。

2.中期工作指标

干预工作开展36个月后，辖区高危人群确诊高血压、糖尿病、高脂血症的新发率较干预前下降25%以上，18岁以上居民日均食盐摄入量从干预前的人均9.2g下降至6g以内，每周坚持中等强度运动5次以上的居民占比提升至40%以上。

3.长期工作指标

干预工作持续推进60个月后，辖区30-70岁居民心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病的过早死亡率较基线水平下降15%以上，人均预期寿命提升1.2-1.8岁，慢性病综合防控效果达到国家慢性病综合防控示范区的验收