养老院申请报告.docxVIP

养老院入住申请书

尊敬的[养老院名称]负责人：

本人[申请人姓名]，系[申请人与老人关系，例如：老人之子/女/其他亲属]，现就[老人姓名]先生/女士（以下简称“老人”）申请入住贵院事宜，特向贵院提交本申请。我们深知贵院在养老服务领域享有盛誉，管理规范，服务周到，设施完善，是为老年人提供专业照护和温馨生活的理想之所。经过慎重考虑和对老人实际情况的评估，我们希望能为老人申请到贵院的入住名额，使其能在贵院得到妥善的照料与关怀。

一、拟入住老人基本情况

1.基本信息

*姓名：[老人姓名]

*性别：[男/女]

*出生年月：[XXXX年X月]

*籍贯：[省/市]

*民族：[民族]

*婚姻状况：[已婚/丧偶/未婚/离异]

*文化程度：[学历]

*宗教信仰（如有）：[宗教信仰]

2.健康状况

*既往病史：老人曾患有[如：高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病、关节炎等，请具体说明]，目前[控制情况，如：病情稳定，需长期服药/偶有反复/已基本康复等]。

*目前主要健康问题：[详细描述老人当前存在的健康问题，例如：行动不便，需借助助行器；视力/听力下降；记忆力减退；长期卧床；吞咽功能障碍；大小便失禁等]。

*日常用药情况：目前老人日常服用药物包括[药物名称1]（用法：[如：每日X次，每次X片]）、[药物名称2]（用法：[如：每日