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中医病历书写规范培训教案

目录TOC\o1-4\z\u

一、中医病历书写规范总则 3

二、病历书写人员资质与基本要求 6

三、病历书写真实性完整性原则 8

四、病历书写时效性规范要求 11

五、门急诊病历书写专项规范 13

六、住院病历书写专项规范 16

七、入院记录书写格式与内容要求 20

八、日常病程记录书写要点规范 23

九、有创操作及特殊治疗记录规范 29

十、多学科会诊记录书写要求 31

十一、转科交接记录书写规范 34

十二、急危重症抢救记录书写要求 38

十三、围手术期相关记录书写规范 41

十四、患者知情同意类记录书写规范 44

十五、护理记录书写匹配规范要求 48

十六、中医四诊信息记录书写规范 50

十七、中医辨证论治记录书写要求 55

十八、中医特色疗法实施记录规范 58

十九、病历书写修改纠错规范要求 62

二十、电子病历书写功能使用规范 66

二十一、病历书写质量自检标准 69

二十二、病历书写常见问题规避指引 73

二十三、培训效果考核与持续改进要求 76

中医病历书写规范总则

总则说明

1、本规范旨在统一中医院医疗活动中中医病历的撰写标准，规范病历内容的准确性、完整性、逻辑性及规范性，保障中医诊疗方案的科学性、有效性，促进中医临床工作