中医院病历差错整改管控规范.docxVIP

PAGE

中医院病历差错整改管控规范

目录TOC\o1-4\z\u

一、适用范围与基本原则 2

二、组织架构与职责分工 5

三、病历差错分类与分级 7

四、病历差错识别与报告 12

五、差错信息登记与流转 14

六、差错调查与原因分析 16

七、差错风险评估与分级处置 19

八、患者安全保障与沟通 23

九、病历现场保护与资料管理 26

十、病历书写质量整改要求 29

十一、中医病历核心要素管控 32

十二、病历修改补记与更正管理 35

十三、重点环节差错防控 39

十四、整改措施制定与实施 42

十五、整改效果验证与销号 45

十六、人员培训与能力提升 47

十七、质量监测与责任追究 49

十八、持续改进与监督评价 52

适用范围与基本原则

适用范围

本规范适用于中医院内部全部涉及病历编制、审核、归档及相关医疗业务全流程的差错整改管控工作。其覆盖范围包括但不限于：门诊诊疗、住院治疗、急诊处置、专科诊疗、以及各类辅助诊疗及文书生成等环节。

规范亦适用于病历差错相关责任认定、整改措施落实、责任追溯及管理优化的全周期管理。本规范不限定于特定区域或具体机构，旨在通过普适性的管控要求，实现对病历差错风险的系统性防控，适用于中医院病历管理工作的全面规范与完善。

基本原则

本规范确立以下四大基本原则作为核心指