慢病门诊随访护理管理规范.docx

慢病门诊随访护理管理规范

一、随访管理对象与分级标准

本规范适用于本机构登记管理的原发性高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病、脑卒中、类风湿关节炎、慢性肾功能不全等常见慢性非传染性疾病确诊患者，结合患者疾病危险分层、控制情况将随访对象分为3个等级，分级标准如下：

1.低风险组：原发性高血压1级（收缩压140-159mmHg/舒张压90-99mmHg）、2型糖尿病空腹血糖7.0-7.8mmol/L、糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%-7.0%，无严重靶器官损伤，近6个月血压/血糖等核心指标连续3次监测均达标，无急性并发症发作；其他慢病患者疾病分期为早期，核心生理指标稳定，无