胸痹的心血瘀阻病历范文.docxVIP

胸痹的心血瘀阻病历范文

科别：心血管内科病区：2病区床号：18床住院号：202403120018

姓名：张××性别：男年龄：58岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：货车司机

籍贯：山东省济宁市住址：济宁市任城区××街道××小区联系电话：138××××××××

入院时间：2024年3月12日14:37记录时间：2024年3月12日16:10病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

发病节气：惊蛰后第5天

一、主诉

反复心胸憋闷疼痛3年余，加重伴胸痛彻背、心悸2天。

二、现病史

患者3年前因长途运输熬夜后突发胸骨后压榨样疼痛，范围约手掌大小，放射至左肩内侧，伴胸闷、汗出，持续约5分钟，休息后自行缓解，未予系统诊治。此后上述症状每于劳累、情绪激动或受寒后发作，每月发作1-2次，发作时自服“速效救心丸”10粒后3-5分钟可缓解，日常活动轻度受限，快走或爬3层楼即可诱发胸闷。1年前曾于当地医院行心电图检查提示“V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置”，诊断为“冠心病心绞痛”，予阿司匹林肠溶片100mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn口服，患者因工作原因未规律服药，症状仍间断发作。

2天前患者因长途运输受寒，加之卸货时用力过度，再次出现心胸憋闷疼痛，位置同前，程度较前明显加重，伴胸痛彻背、左肩放射痛、心悸、气促，持续约15分钟，休息并含服“速效救心丸”15粒