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2025年医疗卫生病案室护士病历书写工作手册

第1章病历书写规范

1.1病历书写基本原则

病历书写是医疗卫生工作中不可或缺的核心环节。一份规范、完整的病历，不仅是诊疗过程的客观记录，更是医疗质量与安全的重要保障。那么，病历书写应遵循怎样的基本原则？答案在于客观性、真实性、及时性、准确性和完整性这五个核心维度。

客观性要求记录必须基于事实，避免主观臆断或情感色彩。例如，体温记录应精确到0.1℃，而非模糊描述“发热”；血压测量值需注明具体数值，而非笼统表述“血压偏高”。真实性则意味着必须如实反映患者病情变化，哪怕某些数据或症状暂时无法合理解释，也应如实记载，便于后续追溯。

及时性是病历书写的生命线。一项研究显示，超过60%的病情延误与病历记录滞后有关。例如，急诊患者入院记录应在接诊后30分钟内完成，而普通病房的病程记录则需在患者病情变化后24小时内更新。准确性则要求记录者必须掌握规范的医学术语，如“心力衰竭”而非“心脏不好”，“肌酐升高”而非“肾功能有问题”。完整性则强调病历内容必须涵盖患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果等要素，缺一不可。

1.2病历书写基本要求

病历书写并非简单的文字堆砌，而是需要遵循一系列专业标准。字迹工整、语言精练、逻辑清晰是基本要求。例如，医嘱单上的药品名称必须使用通用名，剂量单位需规范（如“mg”而非“毫克”），