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中医院门诊急诊病历管理手册

目录TOC\o1-4\z\u

一、总则 3

二、适用范围 5

三、管理职责划分 8

四、病历书写基本要求 10

五、门诊病历书写规范 13

六、急诊预检分诊病历要求 15

七、急诊抢救病历书写规范 18

八、急诊留观病历书写规范 21

九、急诊转诊病历书写要求 24

十、病历内容填写标准 27

十一、诊断书写规范要求 31

十二、处方与医嘱书写规范 35

十三、知情同意书管理要求 38

十四、病历修改补记规则 41

十五、病历归档时限要求 46

十六、病历归档整理标准 49

十七、病历存储保管规定 53

十八、病历借阅复制管理要求 57

十九、病历信息化管理规范 59

二十、病历质量控制标准 62

二十一、病历质量检查流程 66

二十二、病历缺陷处理办法 69

二十三、急诊病历交接班要求 71

二十四、特殊患者病历管理要求 73

二十五、病历保密管理规定 75

二十六、病历不良事件处理办法 78

二十七、相关人员培训要求 81

二十八、管理考核奖惩办法 85

二十九、附则 90

总则

目的界定

为规范中医院门诊及急诊病历的采集、整理、审核、保存及使用全流程管理，保障医疗信息真实、准确、完整，提升医疗服务质量与决策