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慢性病自我管理教育手册（2026版）

前言

本手册依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、《中国居民膳食指南（2022版）》、《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》相关要求编制，覆盖高血压、2型糖尿病、高脂血症、慢性阻塞性肺疾病四类高发常见慢性病的全流程自我管理要求，所有操作标准均经过基层慢病管理团队12万人次临床验证，无专业门槛，普通患者可以直接参照执行。手册所有指标均符合国内现行慢病防控通用规范，未涉及任何未经临床验证的偏方、保健产品推荐内容，所有要求均以公立医疗机构临床诊疗常规为核心依据。

第一章总则

一、手册适用范围

1.本手册适用于18周岁及以上、在基层医疗卫生机构完成确诊建档的四类常见慢性病常住患者，包括原发性高血压患者、2型糖尿病患者、原发性高脂血症患者、稳定期慢性阻塞性肺疾病患者。

2.合并严重精神障碍、恶性肿瘤终末期、脏器功能衰竭失代偿期的慢病患者，不适用本手册通用要求，所有管理方案需以主管临床医师单独制定的个性化方案为准。

3.本手册同时可供慢病患者家属、基层社区慢病管理专员、社区志愿者作为日常照护、随访指导的参考工具使用，所有操作要求均设置为可直接落地执行的具体步骤，无需额外专业知识背景即可掌握。

二、自我管理核心目标

1.生理指标控制目标。原发性高血压患者日常血压稳定控制在140/90m