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2026年医保拒付原因分析试卷（含答案）

一、单项选择题（共15题，每题2分，总计30分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）

1.2026年某二级定点医疗机构骨科为参保患者置换人工髋关节时，优先选用非集中带量采购中选产品，且未提前就产品属性、价格、自费比例向患者履行书面告知义务，医保经办机构对该笔费用予以拒付的核心依据是？

A.超标准收费

B.未落实集中带量采购中选产品优先使用要求且未尽自费告知义务

C.串换医用耗材编码

D.重复收费

2.某定点三级医院在DRG付费结算时，将临床诊断为“急性上呼吸道感染”的参保患者病案首页主要诊断修改为“重症肺炎”，拉高入组权重获取超额医保基金，该笔费用被拒付的原因属于？

A.低标入院

B.高靠分组

C.分解住院

D.诊断不足

3.2026年全国门诊共济保障机制全覆盖背景下，某定点药店允许参保人使用个人账户支付保健品、日用百货费用，该类费用被拒付的核心原因是？

A.个人账户支付范围不符合规定

B.未刷医保电子凭证结算

C.药品售价高于医保限价

D.串换药品编码

4.某定点医疗机构为未实际到院就诊的参保人开具虚假疾病诊断证明、虚构诊疗服务并上传医保结算数据，该类费用拒付的原因是？

A.过度诊疗

B.虚假就医

C.超适应症用药

D.分解处方

5.跨省异地就医直接结算场景下，某定点医院未按参保地规定的异地就医备案人员待遇类别结算，导致医保基