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腹腔肿瘤介入栓塞知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁病案号：__________

科室：____________床号：____入院日期：________年____月____日

临床初步诊断：__________________________

拟行操作名称：经导管腹腔肿瘤供血动脉造影并栓塞术（可包括超选择插管栓塞、载药微球栓塞、化疗栓塞等）

一、病情与诊疗概况

患者因腹腔占位性病变入院，结合影像学检查、实验室检查及既往病史，目前考虑腹腔肿瘤性病变。为进一步明确肿瘤血供情况、控制肿瘤生长、减轻相关症状或为后续治疗创造条件，经主管医师评估并与患者及家属沟通后，拟实施腹腔肿瘤介入栓塞治疗。

本知情同意书旨在向患者及家属说明该操作的目的、基本过程、获益、风险、替代方案及注意事项，以便在充分理解的基础上作出是否接受该操作的决定。患者及家属有权就本同意书中任何不清楚之处向医务人员提问，并有权拒绝或撤回同意。

二、拟行操作的基本原理与目的

腹腔肿瘤介入栓塞是在影像设备引导下，通过经皮穿刺将导管选择性或超选择性地插入肿瘤的供血动脉，注入栓塞材料，阻断肿瘤主要血供，使肿瘤组织发生缺血、坏死、体积缩小或生长受抑，同时可在局部联合使用化疗药物或载药微球，提高局部药物浓度，减轻全身不良反应。

本次操作的主要目的包括：

1.控制肿瘤生长速度，减轻肿