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肺肿瘤射频消融术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：________年龄：________住院号/门诊号：________科室：________床号：________

拟行操作日期：________拟行操作地点：________

患者目前主要诊断：________

本次拟行操作：CT/超声引导下经皮肺肿瘤射频消融术

谈话时间：________

二、疾病与诊断

患者因“________”入院，经胸部CT、PET-CT、气管镜或穿刺活检等检查后，目前临床/病理诊断为：左/右肺________叶________段占位性病变，考虑肺恶性肿瘤，病理类型为________，TNM分期为________。肿瘤最大径约________cm，距胸膜距离约________cm，与邻近大血管、主支气管、食管、心包、膈肌等结构关系为________。

患者既往基础病史包括：高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺动脉高压、肝肾功能异常、凝血功能异常、药物过敏史及其他情况：________。术前美国东部肿瘤协作组体力状态评分为________分。

上述信息对于评估射频消融的必要性、安全性及替代方案选择具有重要影响。患者及家属应如实告知既往病史、用药史、过敏史及手术史，如隐瞒或漏报可能增加操作风险。

三、拟行操作及基本原理

本次拟在影像引导下实施经皮肺肿瘤射频