胆道支架置入术知情同意书.docx

胆道支架置入术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

身份证号：________________________

科室：__________床位：____

谈话时间：____年____月____日____时____分

谈话地点：__________

主诊医师：__________谈话医师：__________

患者/法定代理人/授权委托人：__________与患者关系：__________

一、告知目的与法律依据

依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条等规定，医务人员在实施手术