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操作失误管理的基本理念

1传统的操作失误管理观念的误区

操作失误管理是事故管理的重要内容，因为大部分事故是由于人操

作失误造成的者与操作失误有关。

传统的管理观念认为，操作失误是由于操责任心不强安全意识薄

弱，即使是偶然失手，也是同他不注意有关，因而操作失误似乎是操

的一种不可饶恕的错误，只要加强教育，操作失误就可完全避免。在

这种观念指导下，往往使事故分析缺乏客观性，在分析过程中还容易

不由自主地把操作失误者放在对立面，而不是把他们作为事故分析的

主要力量。这样就不容易找到事故的根本原因，所采取的纠正措施也

就不一定适当，因而操作失误管理得不到应有的效果。

人失误是指未能实现规定的任务，包括执行任务时遗漏、不适当、

不完善等操作失误以及判断失误、决策失误。但失误不一定造成事故,

大部分失误是不造成事故的。事故是系统运行过程中发生的意外的、

突发的事件的统称，通常会使系统的正常运行中断、造成人员伤亡

财产损失等不良后果。应该把失误与事故区分开。人的行为失误概率

不可能等于零，所以我们不能要求完全避免失误。我们应当尽量减少

操作失误次数、减小失误后果，追求完全避免操作失误事故，这是操