门诊输液不良反应风险评估表.docx

门诊输液不良反应风险评估表

一、基本信息模块

项目

具体内容

填写说明

患者身份信息

姓名：_______性别：□男□女年龄：____岁门诊号：_______联系电话：_______

年龄需精确到周岁，新生儿标注日龄，婴幼儿标注月龄；联系电话需留存可即时接通的家属号码

就诊基础信息

就诊科室：_______临床诊断：_______过敏史：□无□有（具体过敏原：_______过敏反应表现：_______）

过敏史需明确区分药物过敏、食物过敏、接触性过敏，药物过敏需标注通用名而非商品名；过敏反应表现需记录皮疹、瘙痒、胸闷、过敏性休克等具体症状

输液相关信息

输液总量：____ml