2026年护理不良事件RCA根因分析方案.docx

2026年护理不良事件RCA根因分析方案

一、适用范围与核心目标

本方案适用于二级及以上医疗机构2026年度所有护理不良事件的根因分析（RCA）工作，基层医疗机构可参照执行。本方案所指护理不良事件包含符合国家护理质量数据平台分级标准的四级不良事件：Ⅰ级（死亡/永久性功能丧失严重伤害事件）、Ⅱ级（需要手术/延长住院周期的中等严重伤害事件）、Ⅲ级（仅需要简单处理的轻度伤害事件）、Ⅳ级（未造成伤害的潜在不良事件/隐患事件），覆盖给药错误、跌倒/坠床、压疮、导管滑脱、烫伤、输液反应、院内感染、护理记录错误、查对错误等全类型护理不良事件。

结合2021-2025年国家护理质量数据平台公开数据，我国二级以