特殊检查知情同意书.docx

特殊检查知情同意书

一、特殊检查基本信息

（一）患者基础信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁病案号：__________

科室：__________床号：____联系电话：__________

紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：__________

过敏史：□无□有（请注明：药物/食物/造影剂/其他：____________________）

基础疾病：□无□高血压□糖尿病□冠心病□心律失常□肝肾功能不全□凝血功能异常□免疫系统疾病□恶性肿瘤□其他：____________________

当