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手术室院感不良事件消毒复盘制度

1.总则

为规范手术室消毒相关院感不良事件的回溯分析，强化从不良事件中提取经验、堵塞系统漏洞的管理机制，降低同类不良事件重复发生风险，依据《医疗机构感染预防与控制基本制度（2019版）》《医院消毒供应中心消毒灭菌效果监测标准WS310.3-2016》《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范WS/T512-2025》《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-2013》《医院手术室感染预防与控制规范》等法规标准制定本制度。

本制度适用于各级各类医疗机构手术室发生的所有与消毒灭菌不合格相关的院感不良事件复盘管理，包括确认发生的不良事件、潜在的院感安全隐患事件，覆盖手术器械消毒灭菌、手术室环境消毒、人员手卫生消毒、侵入性操作复用用品消毒等所有消毒相关环节。本制度明确手术室消毒相关院感不良事件复盘遵循四大核心原则：一是非惩罚性原则，任何主动上报不良事件的个人不受处罚，复盘不针对个人失误追责，重点查找系统、流程、制度层面的漏洞；二是系统性分析原则，杜绝表面化归因，必须深挖根本原因；三是闭环管理原则，所有问题必须落实整改、验证效果，形成管理闭环；四是持续改进原则，复盘结果需用于制度优化、流程升级，持续降低消毒安全风险。

2.复盘组织架构与职责

明确成立手术室院感不良事件消毒复盘专项工作组，实行双组长负责制：组长由手术麻醉科主任、医院感染管理科主任共同担任，副