医院管理案例-运用医疗失效模式与效应分析方法预防分装药品错误发生.pptVIP

预防分装药品错误的发生运用医疗失效模式与效应分析方法医院管理案例剖析:北京大学第三医院案例

1例出门差错事件根本原因分析法我科卫星药房将醋酸泼尼松片错发成地高辛片,发出6袋,均被追回。高警示药品外包装相似一日1次,一次5片

新设计的流程修改现行的流程旧的流程用于新的情境中在完成问题后预防再发生防患未然设置屏障降低损害未雨绸缪医疗失效模式与效应分析法（HFMEA)HealthcareFailureModeandEffectAnalysis团队的系统的前瞻的检查,优化或重新设计HFMEA执行时机HFMEA执行目的

HFMEA的流程制定主题1执行危害分析42组成小组画出流程3拟定行动计划与结果评价5

4人2人1人运用医疗失效模式和效应分析法（HFMEA)预防分装药品错误的发生主管药师药剂师自动摆药机工程师2.组成团队1.制定主题

3.画出流程一人调剂，另一人核对F.调剂D.摆药机摆药A.备药A1将预分装药品拆零A2找到对应药盒，将分装药品加入盒中B1在装药包装机设置中设定有效期B.设置有效期B2形式编码处复写保存C1进入输入处方界面，选择单独分包C.设置分装程序C2修改药品数量界面查找药品编码C3处方量处输入单包总剂量C4用法处选择单天日剂量C5输入需要分包包数C6选择发放E1核对药名、规格、数量、效期是否一致E.核对登记E2将分装好的药袋打捆E3