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全科病案讨论记录

讨论时间：[X]年[X]月[X]日

讨论地点：[医院科室具体地点]

参与人员：全科医生团队（包括[医生姓名1]、[医生姓名2]……）、相关专科会诊医生（[专科医生姓名1]、[专科医生姓名2]……）、护理团队代表（[护士姓名1]、[护士姓名2]……）

一、病例资料

（一）基本信息

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]

（二）现病史

患者主因“反复咳嗽、咳痰伴活动后气短3年，加重1周”入院。患者3年来无明显诱因出现咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，晨起及夜间较明显，每年发作持续时间大于3个月。近1周因着凉后咳嗽、咳痰症状加重，痰量增多，转为黄色脓性痰，不易咳出，并出现活动后气短，休息后可稍有缓解。自发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠受影响，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史

有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，规律服用“氨氯地平5mgqd”治疗，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物及食物过敏史。

（四）个人史

吸烟史25年，平均15支/日，已戒烟5年。否认酗酒等不良生活习惯。

（五）家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病病史。

（六）体格检查

体温：℃，脉搏：88次/分，呼吸：2