推拿治疗知情同意书.docx

推拿治疗知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________身份证号：________________________

就诊卡号：__________联系地址：________________________________________紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________紧急联系电话：__________

接诊医师：__________推拿操作医师：__________执业证书编号：__________就诊日期：______年______月______日

既往病史简述（可附页）：_________