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住房维修金委托书范本

委托人（业主大会/房屋所有权人）信息

名称/姓名：________________________

统一社会信用代码/身份证件号码：________________________

联系地址：________________________

联系电话：________________________

住宅专项维修资金分户账账号：________________________

对应物业项目信息

物业项目名称：________________________

物业项目地址：______市______区______街道______路______号

物业项目总建筑面积：______平方米

涉及维修区域：______栋______单元______层______部位（具体位置详见附件1《维修部位现场勘定表》）

本次申请使用维修资金总额预算：￥______元（大写：______人民币______圆整）

受托人信息

单位名称/姓名：________________________

统一社会信用代码/身份证件号码：________________________

联系地址：________________________

联系电话：________________________

受托人资质说明：□物业服务企业□业主自治管理小组□第三方维修工程服务机构□其他：_____