未成年人新冠疫苗接种委托书.docxVIP

未成年人新冠疫苗接种委托书

为保障未成年人的健康权益，规范新冠疫苗接种流程，确保接种工作安全、有序进行，根据相关法律法规及疫苗接种工作要求，特制定本委托书。本委托书旨在明确未成年人在新冠疫苗接种过程中，监护人因故无法亲自陪同，委托他人代为办理相关事宜时的权利与责任。

一、委托人与受托人信息

（一）委托人信息

委托人系未成年人的法定监护人，具体信息如下：

*姓名：[监护人姓名]

*与被监护人关系：[例如：父亲/母亲/其他法定监护人]

*身份证号码：[监护人身份证号码]

*联系电话：[监护人联系电话]

（二）受托人信息

受托人系受委托人委托，代为陪同未成年人前往接种点进行新冠疫苗接种事宜的人员，具体信息如下：

*姓名：[受托人姓名]

*与未成年人关系：[例如：父亲/母亲/祖父/祖母/老师/其他亲属关系，请具体说明]

*身份证号码：[受托人身份证号码]

*联系电话：[受托人联系电话]

（三）被接种未成年人信息

*姓名：[未成年人姓名]

*性别：[男/女]

*出生日期：[XXXX年XX月XX日]

*身份证号码：[未成年人身份证号码]

*学校/幼儿园：[若有，请填写]

二、委托事项

本人（委托人）因[请简要说明无法亲自陪同的原因，例如：工作原因/身处异地/突发疾病等]，无法亲自陪同上述未成