窝沟封闭防龋治疗知情同意书.docx

窝沟封闭防龋治疗知情同意书

本文件为窝沟封闭防龋治疗的知情告知及同意文书，旨在向接受治疗者及其法定监护人完整告知窝沟封闭相关的医学原理、适用范围、治疗流程、预期获益、潜在风险、术前术后注意事项等全部信息，保障医患双方的合法权益，确保治疗前医患双方已完成充分的信息沟通及知情确认。

就诊机构名称：_________________________

就诊日期：________年_______月_______日

患者基本信息：

姓名：____________性别：□男□女年龄：________岁

就诊卡号：________________身份证号：_______________________