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护士行业护理部护士护理文书书写手册（执行版）

第1章护理文书概述

1.1护理文书的概念与意义

护理文书是什么？它不仅仅是病历上冰冷的文字记录，更是患者病情变化、治疗过程、护理措施的真实反映。每一份护理记录单、护理计划书、交班报告，都承载着临床决策的依据，也是医疗质量和安全的重要凭证。

在ICU，一位患者的生命体征每分钟都在波动，而护理文书记录的动态数据，正是医生调整治疗方案的关键参考。比如，某科室数据显示，规范书写生命体征记录的病区，患者并发症发生率比未规范书写组低约15%。这足以说明，护理文书的价值远不止于“记录”本身——它是临床沟通的桥梁，是法律责任的底线，更是提升护理专业性的核心工具。

没有准确的护理文书，医嘱可能被误读，护理措施可能被遗漏，甚至导致医疗纠纷。因此，理解护理文书的本质，是每一位护理从业者必须迈过的第一道坎。

1.2护理文书的分类与特点

护理文书并非单一存在，而是根据用途、内容和保管期限，分为多个类别，每种类别都有其独特的特点。

1.2.1按内容分类

-病情观察记录：详细记录生命体征、症状、体征变化，如体温单、出入量记录单。这类文书要求实时性极高，例如术后患者每4小时需记录一次生命体征，任何异常波动都必须即时反映在文书上。

-护理措施记录：记录执行的治疗、护理操作，如静脉输液、伤口换药、心理干预等。需注明时间、剂