种植牙知情同意书.docx

种植牙知情同意书

患者姓名：____________________性别：____年龄：____病历号：____________________

联系电话：____________________通讯地址：________________________________________

监护人/委托代理人姓名：____________________与患者关系：____________________

联系电话：____________________日期：______年____月____日

一、疾病诊断与治疗方案说明

（一）诊断依据

经口腔专科检查（口内软组织、余留牙、咬合关系评