重度冻伤坏死截肢术知情同意书.docx

重度冻伤坏死截肢术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

诊断：___________________________冻伤部位：____________________

冻伤分级：□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度□Ⅳ度（重度坏死）坏死范围：____________________

拟行手术名称：重度冻伤坏死肢体/指（趾）截肢（截指/趾）术

拟定手术日期：____年____月____日手术医师：__________麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□神经阻滞麻醉□局部麻醉

一、疾病背景与手术必要性说明

1.