附件4-1 有限空间作业票.docVIP

附件4-1

有限空间作业票

编号：HQ-YX-202XXX-XXXX（年月+四位编号）

作业单位

XX公司

工作票编号

XXX

工作内容

XX

工作负责人

联系方式

涉及其他风险

（示例：中毒、缺氧窒息、燃爆、淹溺及其他伤害等）

开始时间

202X年XX月XX日XX点

结束时间

202X年XX月XX日XX点

应采取的安全措施

（参考有限空间作业安全措施示例，结合工作实际，填写计划采取的安全措施）

现场风险复测变化

情况及补充控制措施

1．变化情况：XXX

2．控制措施:XXX

作业班成员

序号

姓名

资质证书编号（若有）

备注

作业票签发人

（作业单位）

XXX

签发时间

202X年XX月XX日XX点

作业票签发人

（业主单位）

XXX

签发时间

202X年XX月XX日XX点

有限空间作业安全措施示例：

1.作业现场设置围挡设施及安全告知牌，防止未经许可人员进入工作现场；作业人员进场前，要落实风险辨识和告知作业要求。

2.进入空间严格遵守“先通风、再检测、有监护、后作业”原则，作业前5分钟使用气体检测报警仪进行检测；

3.作业时有限空间外设置专人监护作业全过程，并通过对讲机等可靠通讯设备与作业人员保持信息沟通；

4.作业人员应配置安全防护设备、个体防护装备、应急救援设备设施、作业设备和工具；

5.作业过程中要持续通风监测，作业人员一旦有头痛、头昏、恶心、呕吐等不适，应立即停止