新生儿换血治疗知情同意书.docx

新生儿换血治疗知情同意书

患儿姓名：__________性别：□男□女出生日期：____年__月__日年龄：____小时/天

住院号：__________床号：__________体重：____kg诊断：________________________

联系电话：__________家庭住址：________________________________________________

法定监护人姓名：__________与患儿关系：__________身份证件类型：__________证件号码：__________

委托代理人姓名：__________与患儿关系：_