阻生智齿微创拔除术知情同意书.docx

阻生智齿微创拔除术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________科室：__________病案号/门诊号：__________

联系电话：__________住址：________________________________________

术前诊断：____________________（□近中阻生□远中阻生□水平阻生□垂直阻生□倒置阻生□颊向阻生□舌向阻生□埋伏阻生□其他：__________），阻生位置：__________（□左侧上颌□右侧上颌□左侧下颌□右侧下颌）

手术名称：阻生智齿微创拔除术

拟定