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精神障碍患者社区随访管理工作规程

一、总则

1.1目的与定位

社区随访管理是严重精神障碍患者服务链条中距离患者最近、干预时机最早、成本效益最高的一环。与院内急性期治疗相比，社区随访解决的是“出院后谁来管、病情波动谁先发现、危险信号谁先处置”的问题——这三个问题若无人承接，患者复发率和肇事肇祸风险将成倍上升。本规程的定位不是学术指南，而是一线精防人员可直接对照执行的操作标准：每个动作有责任主体、有时间节点、有量化判据、有异常出口。

1.2适用范围

本规程适用于社区卫生服务中心（乡镇卫生院）精防人员、村（居）委会卫生专干、社区民警、网格员、社会工作者及承接精神卫生社区服务的第三方机构，对辖区内登记在册的严重精神障碍患者（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等六类，下称“六类患者”）实施社区随访、风险评估、用药督导、应急转介和康复指导的全过程管理。

1.3管理目标

以“底数清、病情清、去向清、治疗清、监护清”五清为底线目标，以在册患者规范管理率≥95%、规律服药率≥85%、危险性评估3级及以上患者应急处置到位率100%、失访率≤3%为量化指标。其中失访率是本规程的一票否决指标——失访意味着患者脱离管理视野，所有后续干预都无从谈起。

1.4核心原则

分级管理原则：按危险性评估等级和病情稳定程度决定随访