慢病用药报销合规边界2026.pptx

慢病用药报销合规边界

01

CONTENTS

02

03

04

报销底层逻辑

四道合规闸门

飞检与典型案例

合规边界与处方示例

报销底层逻辑

01

03

02

覆盖范围与定点要求

报销规则与不设病种限制

与“两病”及慢特病通道的衔接

普通门诊统筹覆盖职工医保和居民医保，不限定病种。职工医保可在定点医疗机构就医，居民医保主要限基层机构。高血压、糖尿病等慢病用药若未走专项待遇，也可通过此通道按政策范围内比例报销，但需符合实名就医和定点管理规定。

普通门诊统筹不设病种限制，政策范围内药费按比例报销，具体比例和起付线、封顶线由参保地规定。慢病患者未认定“两病”或门诊慢特病时，仍可借此通道获得基础保障。