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中医中风住院病历

##病历记录

###一、基本情况

*姓名：张某

*性别：男

*年龄：七十三岁

*婚否：已婚

*民族：汉族

*职业：退休教师

*出生地：本省某市

*现住址：本市某区某街道某号

*入院日期：某年某月某日上午某时

*记录日期：某年某月某日下午某时

*病史陈述者：患者本人及家属（可靠程度：基本可靠）

###二、主诉

突发左侧肢体活动不利，伴言语不清五天，加重一天。

###三、现病史

患者五天前傍晚，无明显诱因下突然出现左侧肢体乏力，持物不稳，行走时左下肢拖拽，伴言语不清，词不达意，无头痛、头晕，无恶心呕吐，无意识障碍，无抽搐。当时家属未予重视，自行在家休息。次日症状未见缓解，曾至附近社区卫生服务中心就诊，测血压偏高（具体数值不详），予口服“降压药”（药名及剂量不详），症状仍持续。昨日起，患者自觉左侧肢体无力较前加重，站立及行走困难，言语不清亦有加重，进食时偶有呛咳。为求进一步系统诊治，今日由家属送至我院，门诊查头颅CT示：“右侧基底节区脑梗死”，遂以“中风（中经络）”收入我科。

刻下症见：左侧肢体活动不利，抬举及行走困难，左手握力差，言语謇涩，偶有呛咳，精神尚可，神志清楚，自觉头晕，无头痛，纳食尚可，夜寐安，二便调。近期无明显体重变化。

###四、既往史

平素体健，有“高