2026年健康筛查知情同意书.docx

2026年健康筛查知情同意书

一、筛查基本信息

1.1受检者信息

项目

内容

受检者姓名

（必填，须与身份证件一致）

性别

（必填）

出生日期

（必填）

身份证件类型及号码

（必填，用于身份核验）

手机号码

（必填，用于通知领取报告）

电子邮箱

（选填，用于接收电子版报告）

工作单位

（由单位统一组织筛查者必填）

紧急联系人及电话

（必填，用于体检过程中突发情况的联系）

既往史及过敏史

药物过敏史（尤其是青霉素类、头孢类、碘造影剂、麻醉药物）；既往确诊重大疾病（肿瘤、心脑血管疾病、肝炎结核等传染性疾病）；手术史；近6个月内住院史

1.2单位委托筛查信息（如适用）

项目

内容

委托单位名称