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2026年口腔种植诊疗知情同意书.docx

2026年口腔种植诊疗知情同意书.docx

    2026年口腔种植诊疗知情同意书

    一、患者基本信息

    患者基本信息是确认诊疗主体、追溯诊疗记录的核心依据，所有信息需如实填写并签字确认，虚假信息导致的诊疗风险由患者自行承担。

    项目

    内容

    项目

    内容

    姓名

    性别

    年龄

    身份证号

    联系电话

    紧急联系人及电话

    就诊日期

    年月日

    种植位点

    （如：左上6、右下4）

    过敏史

    （如：青霉素、利多卡因、金属）

    长期服药史

    （如：双膦酸盐、华法林、胰岛素）

    系统性疾病

    （如：高血压、糖尿病、骨质疏松、心脏病）

    口腔局部病史

    （如：牙周炎、颌骨放疗史、上颌窦炎）

    生活习惯

    （吸烟量支/天、饮酒频率）

    种植位点CBCT影像及示意图粘贴处：__________

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