医疗纠纷赔偿和解协议 医患矛盾一次性了结协议书.docxVIP

医疗纠纷赔偿和解协议

甲方（患者/患者近亲属）：

姓名：

性别：

年龄：

身份证号：

住址：

联系电话：

委托代理人：

身份证号：

联系电话：

乙方（医疗机构）：

名称：

统一社会信用代码：

住所地：

法定代表人：

职务：

委托代理人：

职务：

联系电话：

鉴于：

1.患者于年月日因到乙方处就诊，就诊过程中双方就医疗行为是否存在过错、过错与损害后果之间的因果关系及责任比例产生争议。

2.现甲乙双方经自愿、平等协商，在不存在任何欺诈、胁迫、重大误解或显失公平的情形下，就本次医疗纠纷的一次性赔偿及后续权利义务处分事宜达成一致意见，特签署本协议，以资共同信守。

一、赔偿金额

乙方同意向甲方支付一次性赔偿款共计人民币元（大写：圆整），该赔偿款涵盖甲方因本次医疗纠纷可能主张的全部损失项目，包括但不限于医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、后续治疗费、康复费、鉴定费、律师费、诉讼费以及其他所有财产损失和精神损失。

双方确认，前述赔偿金额系乙方基于自愿协商原则支付的和解款项，不代表乙方对医疗行为过错、因果关系及责任比例的自认，不得作为甲方后续主张权利或任何第三方认定责任的依据。

二、付款方式及期限

甲方应当在本协议签署之日起3个工作日内，向乙方提交全部理赔所需材料，包括但不限于患