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放疗知情同意书

尊敬的患者、患者家属或法定代理人：

根据患者目前病情、相关检查结果及临床诊断，经治医师已初步建议实施放射治疗。为保障患者及家属的知情同意权，现将放射治疗的目的、实施方式、预期效果、可能风险、注意事项及替代方案等内容详细告知如下。请仔细阅读，如有疑问，可随时向经治医师、放疗科医师或物理师提出，获得明确解答后再签署同意意见。

一、患者基本信息与拟行治疗概况

项目

内容

姓名

________

性别

________

年龄

________

住院号/门诊号

________

主要临床诊断

________

拟照射部位/范围

________

拟采用放疗技术

□调强适形放疗（IMRT）□容积旋转调强（VMAT）□立体定向放疗（SBRT/SRS）□三维适形放疗（3D-CRT）□其他：________

拟照射总剂量

________Gy/________次

分次安排

□每日1次□每日2次□隔日1次□其他：________

预计治疗周期

________年________月________日至________年________月________日

联合治疗

□单纯放疗□放疗联合化疗□放疗联合靶向治疗□放疗联合免疫治疗□其他：________

放疗设备

□直线加速器□射波刀□伽马刀□质子/重离子□后装治疗机□其他：___