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2025年保险业核保部核保员保险合同审核手册

1.1保险合同基本概念

保险合同是保险关系最核心的法律载体。它本质上是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人支付保险费，保险人在发生保险事故时承担赔付保险金的责任。这种合同关系建立在最大诚信原则基础上，任何一方违反告知义务或保证义务，都可能导致合同效力瑕疵甚至无效。实践中，保险合同纠纷多源于对免责条款的理解偏差或对损失范围的认定争议。例如某年某季度，因投保人未如实告知既往病史引发的理赔纠纷占比高达35%，足以警示核保环节需严格把关。

1.1.1保险合同的法律属性

保险合同具有典型的商事合同属性，同时兼具射幸性特征。射幸性意味着保险给付并非必然发生，而是取决于未来不确定事件的实现。合同订立时，投保人支付的保费与其未来可能获得的赔付并非固定比例关系。法律层面，《保险法》明确将保险合同纳入商事合同范畴，适用合同法基本原则，但需特别遵守保险特别法规则。例如关于格式条款的解释规则，司法实践中普遍采取不利于提供格式条款一方的解释立场。某高级人民法院统计显示，涉及保险格式条款的二审改判率约为28%，远高于普通商事合同。

1.1.2保险合同的成立要件

保险合同有效成立需满足四个核心要件。投保人必须具有相应的民事行为能力且具备支付保费的经济实力。保险利益要求投保人对保险标的具有法律承认的利益，且该利益在订立合同时已存在。保险事故的可