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医疗行业护理部护理员护理记录书写工作手册（执行版）

第1章护理记录书写概述

1.1护理记录的重要性

护理记录是临床工作的“眼睛”，是患者病情变化的真实反映。没有规范的记录，再周密的护理计划也可能流于形式。例如，一位术后患者突发呼吸困难，如果记录中缺少生命体征的动态变化，可能导致抢救延误。反之，清晰的记录能帮助医生快速判断病情，减少误诊风险。

护理记录不仅是法律保护工具，更是医疗质量改进的基础。它记录了用药剂量、过敏反应、手术细节等关键信息，为后续治疗提供依据。据统计，超过60%的医疗纠纷源于记录不完整或错误，这足以说明规范记录的价值。

对患者而言，护理记录关乎安全。记录中的异常指标变化，如血压波动、血糖失控，能及时触发干预措施，避免不良事件发生。对医院管理来说，记录是绩效考核、科研分析的重要数据来源。

1.2护理记录的基本原则

护理记录必须遵循“客观、准确、及时、完整”四项原则。

客观性要求记录必须基于事实，避免主观臆断。例如，记录“患者情绪低落”不如记录“患者因疼痛拒绝交流，表情痛苦”。后者更直观，便于医生评估。

准确性强调数据必须真实无误。体温记录应精确到0.1℃，用药时间需与医嘱一致。任何笔误都可能造成严重后果。

及时性指记录应在事件发生后立即完成。延迟记录可能遗漏关键信息。国际指南建议，危急值记录应在事件发生后5分钟内完成。