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医疗质量管理制度汇编(医院范本)

一、医疗质量管理组织制度

（一）医院实行院长负责制的医疗质量管理体系，院长为医疗质量管理第一责任人，分管副院长协助院长开展具体管理工作，各临床科室主任为本科室医疗质量管理直接责任人。医院设立医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗、护理、药事、院感的副院长担任副主任委员，成员包括医务、护理、质控、院感、药事、门诊、病案、信息及主要临床医技科室负责人。委员会每季度召开一次全体会议，审议医疗质量管理方案、监测指标、考核结果及改进措施，遇重大质量问题可临时召开专题会议。

（二）医疗质量管理委员会下设医疗质量管理办公室（简称质控办），挂靠医务部门，配备专职质控人员，负责日常质量管理工作的组织、协调、督导与考核。质控办每月对全院医疗质量进行综合检查，检查结果形成书面报告，经分管院长审签后反馈至各科室，并作为科室绩效评定依据。质控办应建立问题台账，实行销号管理，对整改不力的科室和个人进行约谈。

（三）各临床医技科室成立科室医疗质量管理小组，由科主任任组长，护士长任副组长，成员包括高年资医师、住院总医师及质控护士。科室质量管理小组每月至少开展一次质量自查自评活动，内容包括诊疗指南执行情况、手术审批与分级管理、危急值报告处理、医院感染控制、抗菌药物使用、病历书写质量、患者安全目标落实等。自查记录应真实完整，对发现的问题明确整改责任人与整改时限，并在下次自查