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上门镶牙服务合同

甲方（服务方）：_______________________________________

乙方（接受服务方）：_______________________________________

鉴于乙方因牙齿缺损、缺失或其他口腔问题，自愿申请甲方提供上门镶牙服务，双

方经平等协商，就服务内容、费用、风险及权利义务等事宜达成如下协议：

一、服务内容与范围

1.1甲方根据乙方口腔状况及需求，提供镶牙方案设计、义齿制作、佩戴调试及后

续维护等上门服务。

1.2具体服务项目包括：____________________________，义齿材质及品牌为_____

_______________________。

1.3甲方仅提供口腔修复相关的镶牙服务，不包含拔牙、牙周治疗、根管治疗等口

腔疾病诊疗项目。

二、服务条件与预约

2.1乙方应如实向甲方告知自身健康状况、过敏史、既往口腔病史及正在服用的药

物，并保证口腔局部无急性炎症、未处于传染性疾病传染期。

2.2乙方需提前______日预约上门服务时间，并确保服务现场具备清洁、明亮、稳

定的操作条件及必要的电源设施。

2.3甲方上门时需出示执业资质证明，乙方有权查验；乙方对甲方资质有异议的，

可拒绝接受服务并解除本协议。