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医疗保险理赔流程协议

第一章总则

（一）协议目的与依据

为明确保险人与被保险人（或受益人）在医疗保险理赔过程中的权利与义务，规范理赔操作流程，提升服务效率，保障各方合法权益，依据《中华人民共和国保险法》及相关法律法规，结合保险行业惯例，特制定本流程协议。本协议作为保险合同的组成部分，与主保险合同具有同等法律效力。

（二）协议主体

本协议所称“保险人”，指依法设立并经营人身保险业务的保险公司，即保险合同中的承保方。本协议所称“被保险人/申请人”，指与保险人签订医疗保险合同，并在保险期间内发生保险事故，有权向保险人申请保险金的主体，或被保险人指定的受益人、法定继承人。本协议所称“医疗服务机构”，指经国家卫生行政部门批准设立，为被保险人提供诊断、治疗、护理等医疗服务的医院、诊所等机构。

（三）适用范围

本协议适用于保险人与被保险人/申请人之间就医疗保险合同项下发生的保险事故所进行的理赔申请、审核、给付等全部流程。具体理赔责任范围、保险金额、免赔额、等待期、赔付比例等核心内容，以主保险合同条款的约定为准。

第二章理赔申请与受理

（一）保险事故通知

被保险人发生保险合同约定的保险事故后，应尽快通知保险人。通知方式包括但不限于拨打保险人客服热线、通过保险人官方应用程序、微信公众号或前往其服务网点。通知内容应至少包括被保险人姓名、保险合同号、事故发生时间、地点、原因及现状简述。原则上