登革热暴发疫情病例流行病学调查表.docx

登革热暴发疫情病例流行病学调查表

1病例基本信息

【填写说明：所有项目均需填写，无对应信息填写“无”，不清楚填写“不清楚”，不得空项；职业信息需根据病例实际情况选择，无对应选项的在“其他”后注明具体职业；现住址需填写到门牌号，确无门牌号的注明周边标志性建筑；发病前1个月更换居住/工作地点需如实填写，用于追溯感染来源。】

1.1人口学信息

□姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁出生日期：______年____月____日民族：______职业：□幼托儿童□散居儿童□学生（大中小学）□教师□医务人员□餐饮食品业□公共场所服务员□工人□农民工