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2026年白内障手术知情同意书.docx

2026年白内障手术知情同意书.docx

    2026年白内障手术知情同意书

    一、术前诊断与病情说明

    患者信息

    项目

    内容

    姓名

    \\\\\\\\

    性别

    \\\\\\\\

    年龄

    \\\\\\\\岁

    病案号

    \\\\\\\\

    术前诊断

    年龄相关性白内障（ICD-10：H25.9）/并发性白内障/外伤性白内障/代谢性白内障（根据实际情况勾选）

    术眼

    □左眼□右眼□双眼（分次手术）

    术前矫正视力

    左眼：\\\\\_右眼：\\\\\_

    术前眼压

    左眼：\\\\\mmHg右眼：\\\\\mmHg

    术前角膜内皮细胞密度

    左眼：\\\\\cells/mm2右眼：\\\\\cells/mm2

    眼部B超

    □未见明显异常□玻璃

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