医养结合告知书模板.docx

医养结合告知书模板

服务对象姓名:___________性别:____年龄:____身份证号:___________________________

家庭住址:_________________________________________联系电话:_________________________

紧急联系人姓名:___________与服务对象关系:___________紧急联系电话:_________________

入住/签约服务机构:_________________________机构地址:_______________________________

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