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院前转运风险告知书

尊敬的患者/法定监护人/近亲属/授权委托人：

您好！您的亲属目前因病情需要实施院前医疗转运服务，院前转运是指对遭受各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾害事故等患者在到达医疗机构之前进行的现场紧急救治、途中监护和转运的医疗活动，是急危重症医疗救治体系的首要环节。由于院前转运场景特殊、患者病情复杂多变、转运途中环境存在诸多不可控因素，转运过程中及转运后可能发生以下医疗风险及不良后果，现将相关情况明确告知如下，请您仔细阅读并充分理解。

一、院前转运的适用情形与基本前提

本次转运为□120急救调度指派转运□患者/家属主动申请转运□医疗机构建议转诊转运

拟转运目的地：________________________转运距离约：________公里

预计转运时长：________分钟转运方式：□普通急救车转运□监护型急救车转运□负压急救车转运□其他：________

（一）院前转运的法定指征

根据《院前医疗急救管理办法》《急诊医学科建设与管理指南》要求，符合以下情形的患者方可启动院前转运：

1.已经出现或存在潜在生命体征不稳定风险，如呼吸频率＜10次/分或＞30次/分、血氧饱和度＜90%（吸氧状态下）、收缩压＜90mmHg或＞180mmHg、心率＜50次/分或＞130次/分、意识状态改变（嗜睡、昏睡、昏迷、谵妄）等；

2.现有接诊医疗