《医疗器械网络销售信息表》 空白表格 完整版.docxVIP

网络医疗器械经营信息表

填报性质

□首次填报□办理变更

网络医疗器械

经营类型

□自建类□入驻类

主体

信息

名称

经营场所

社会信用代码

主体业态

□医疗器械生产□医疗器械批发

□医疗器械零售□医疗器械批零兼营

医疗器械生产（经营）

许可证或备案凭证编号

互联网药品信息服务

资格证书编号（自建类必填）

经营范围

（与医疗器械生产、经营许可证或备案凭证一致）

法定代表人信息

姓名

联系电话

身份证件类型

身份证

证件号码

企业负责人信息

姓名

联系电话

身份证件类型

身份证

证件号码

网站信息

网站名称及网址

网络客户端应用程序名

网站域名

网站IP地址

服务器存放地址

电信业务经营许可证或非经营性互联网信息服务备案编号

入驻网络医疗器械交易服务第三方平台的备案凭证编号

本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事网络医疗器械经营活动。

法定代表人（负责人）签字：

登记单位盖章：

年月日

注：.本表按照实际内容填写完整，无相关内容应填写“/”。主体信息、网站信