江西省安全合格证申请表 完整版.docVIP

江西省安全合格证申请表(主要负责人/安全生产管理员)

单位:(盖章)

生产经营

许可证号

安全合格

证书编号

（彩色照片粘贴处）

单位名称

单位

所在地

县（区）镇（乡）

单位类型

囗金属非金属矿山企业/囗地质勘探单位/囗采掘施工企业/囗石油天然气企业/囗危险化学品生产单位/囗危险化学品经营单位/囗危险化学品使用单位/囗烟花爆竹生产单位/囗烟花爆竹经营单位/囗金属冶炼单位囗其他

姓名

性别

出生年月

年月日

民族

证件类型

证件号码

政治面貌

联系人

手机号码

学历

何时任现职

何时

从事现行业

个人承若书

1、本人自愿在(培训机构)接受相应资格的安全培训，并在XX市应急管理局考试中心直属考试点接受考试、考核。

2、本人身体健康，并无妨碍从事相应资格作业的疾病和生理

缺陷；完全能够胜任我所从事作业的身体条件和工作需要。

3、培训和考试、考核期间，人身及其他一切安全由本人自行负责。

4、承诺所递交的资料真实、有效、无误，如有隐瞒，相关责

任全部由本人承担。

承诺人：

（签名）

年月日

法人姓名

法人手机号

传真号

单位

详细地址

是否取得安全评价师资格

囗