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2026年胸腔穿刺引流知情同意书

一、患者基本信息

下列信息由经治医师在操作前逐项核对填写，任一缺失或与病历信息不一致时不得开始操作；患者身份信息以有效身份证件为准。

项目

内容

项目

内容

姓名

________

性别

□男□女

年龄

____岁

住院号/门诊号

________

科室/病区

________

床号

________

初步诊断

________

拟操作日期

2026年月日

操作性质

□诊断性□治疗性□诊断+治疗性

操作地点

□病房□操作室□超声科

责任医师

________

执业职称

________

二、病情说明与操作目的

胸腔穿刺引流是一项兼具诊断与治疗目标的有创操作，收益与风险并存；本部分内容由经治医师结合患者具体病情当面逐条说明并填写，患者及家属确认理解后再进入签名程序。

2.1当前病情

（以下由经治医师结合病历填写）患者目前诊断为______，胸膜腔存在□积液□积气□脓液，量约____mL（依据年月__日胸部B超/CT），已出现□呼吸困难□咳嗽□胸痛□发热□无症状（影像学发现）。

关键辅助检查结果：

?胸部B超/CT（__年月日）：______________________

?凝血功能：血小板__×10?/L，PTs，APTT__s

?心电图：____________________

2.2操作目的

?诊断性操作